Острите вирусни хепатити представляват сериозен проблем за бременните. Острият вирусен хепатит тип А (OBXA) продължава да е главен проблем в инфекциозната патология в много страни включително и тези с висок стандарт, независимо от това, че след въвеждането на ваксина (Vagta Merck, Hepatitis A vaccine inactivated) заболеваемостта е сведена до 30%.
Етиология.
Причинител на заболяването е HAV-PHK вирус от сем. Picornaviridae, обособен като пети вирус в самостоятелна група Hepatoviros. HAV вирусът е с големина 27-32 nm- един малък вирус, непреминаващ плацентарната бариера. HAV вирусът се характеризира с:
– подчертан хепатотропизъм;
– персистиране на инфекцията в клетъчните култури;
– липса на цитолитична активност (в репликацията му не участват биосинтетечни процеси на клетката гостоприемник);
– проста антигенна структура.
HAV генотипове. Установени са 7 генотипа на HAV, но всички принадлежат към един серотип, т.е. изграденият имунитет се отнася към 7-те генотипа.
HAV вируса е единственият изолиран вирус с възможност за пренасяне върху клетъчни култури. Изключително устойчив е на външни въздействия – при температура 100 ⁰ С издържа 30 минути, резистентен е на повечето от дезинфектантите, малко по-чувствителен е към хлорамин и хибитан. Намира се в кръвта, излъчва се чрез урината и фекалиите в инкубационен и предиктеричен стадий, възможен експериментален модел върху мармозети – развива се върху клетъчни култури.
Епидемиология.
Това е антропоноза, единствин източник е болния човек, няма доказано заразоносителство. Болният е контагиозен в инкубационен период до 19-20-ия ден след началото на заболяването или общо 7 седмици.
Патогенеза.
Входна врата на вируса са горните отдели на храносмилателната система и чревния епител. Репликацията на вируса се осъществява в ентероцита и лимфния апарат (нетерална фаза), след което той преодолява лимфната бариера и навлиза в кръвта, развива се краткотрайна виремия (7-10 дни). По същото време вирусът атакува и осъществява селективна адхезия върху полиалбумитите и определени рецептори върху хепатоцита. Все още няма единно становище по въпроса дали се касае за дирекно токсично увреждане от вируса, или за непряко увреждане на хепатоцитите по имунен механизъм .
Имуногенеза.
При ВХА е налице ранна продукция на anti HAV lgM-антитела, които се откриват още в инкубационен период и се задържат във висок титър 2-3 месеца. По-късно се заместват от клас lgG,които персистират дълго, пожизнено и са маркер за прекалено заболяване.
Патоморфология.
Засягат се предимно клетки в периферията на чернодробното делче под формата на реверзибилна балонна дегенерация.
Внедряването и активната репликация в началото предизвиква нарушение в сложните метаболитни процеси на мембраната, а по-късно и в други компоненти на чернодробната клетка. Доказано е, че натрупването на свободни радикали усилва прекисното окисление на липидите в клетъчните мембрани, което води до деструкция, обхващаща и вътреклетъчните органили, в частност лизозомните мембрани, богати на хидролитични ензими, с последваща цитолиза и некробиоза на чернодробната клетка. В началото се наблюдават обратими, а по- късно и необратими изменения в структурата и функцията на хепатоцита, предимно в ендоплазматичния ретикулум и митоходриите. В прогресиращото развитие на цитолизата на хепатоцита се разграничават две последователни фази:
Предморфологична (биохимична)фаза. При нея структурни промени все още липсват, но се повишават серумните ензими.
Морфологична фаза. Характеризира се с балонна дегенерация и некроза, които са леко изразени, но могат и да липсват.
– Мезенхимна реакция. Изразява се с оток на стромата, натрупване на лимфомононуклеарни инфилтрати, хиперплазия на Купферовите клетки.
– Интрахепатална холостаза. Резултат от възпаление и оток на холангиолите с образуване на жлъчни тромби, предимно интрахепатално в dd.biliferi.Тя е много рядка при BXA и относително по-често при BXB.
Липидна дегенерация (стеатоза) обикновено се развива, но се откриват телцата на Cunncillman – ацидофилна дегенерация.
Патофизиология
Хепатоцитолиза в предморфологичната „биохимична фаза“- повишаване на серумно ниво на чернодробните митохондриални и цитоплазмени ензими (ASAT, ALAT).
Мезенхимална реакция –повишено серумно ниво на имуноглобулини (най-чувствително на lgM, lgG, lgA); позитивира се тимоловата проба.
Интархепатална холостаза- при ВХА, АФ и γ-глутамилтранспептидазата (гГТП) са умерено повишени, но при бременната АФ се увеличава значително и при ВХА. При ВХ се нарушават в голяма степен останалите чернодробни функции – билирубинсинтезиращата и екскретиращата функция, протеинсинтезиращата, включетелно и коагулационната функция, нарушени са водно-солевата обмяна, обмяната на микроелементите, мастната обмяна, витаминната обмяна, по-рядко се нарушава дезинтоксикиращата функция при ВХА. Доскоро се смяташе, че ВХА не хронифицира и не приема фулминантен ход, но последните литературни данни твърдят, че в 1% при ВХА могат да се развият обширни некрози, тотална чернодробна некроза с ОЧН или хронифициране на чернодробния процес.
Въпреки че HAV (хепатитен А вирус) е един от най-малките вируси, никога не е наблюдавано трансплантарно предаване на HAV – нито клинично, нито в експеримент. ВХА у бременни протича относително благоприятно. Въздействието на HAV върху бременността се проявява преди всичко в риска за по-ранно прекъсване на бременността, но тази честота е едва в границите на 0,1 до 1,1%, докато при ВХВ тази възможност варира в границите от 4,5 до 29,2%.
Бременността не нарушава свойствата за ВХА цикличност в развитието и протичането – сравнително кратък предиктеричен период, не по-дълъг от 14 дни иктерен период, след което настъпва реконвалесцентният стадий.
Клинична картина.
Оплаквания на бременната в предиктеричния период напомня ранна токсикоза на бременността в първия триместър – намаление на апетита, тежест в епигастриума и повръщане. Диспептичният синдром при ВХА се различава съществено от повръщанията при бременност – кратка продължителност, не са предимно в сутрешните часове, облекчаване след повръщането, повишаване на температурата, увеличаване на черния дроб и слезката, повишаване на ензимната активност, потъмняване на урината, хипербилирубинемия и иктер.
Освен диспептичен синдром може да се наблюдава „грипоподобен“, включващ температура, чувство на разбитост, или астеновегетативен – обща слабост, уморяемост, раздразнителност. Възможен е т. нар. латентен вариант само с потъмняване на урината и пожълтяване на склерите без други предвестници. Възможни са аниктерични варианти, които могат да останат недиагностицирани. При анализ на вариантите на ВХА у бременни могат да се срещат необособени синдроми във вид на различни комбинации и съчетания.
Обособеност в предиктеричния период се явява сърбежът по кожата, много характерен за по-късните срокове на бременността, когато възникват допълнителни механизми за развитието на холостаза.
Иктеричния стадий е кратък – 7-10 дни, състоянието на бременната е задоволително, рядко се наблюдават затегнати форми на протичане и рядко се формират хронични активни хепатити.
След иктеричния стадий бременната навлиза в ренконвалесцентна фаза 10-14 дни, при задоволително общо състояние и подобряване и приближаване към норма на чернодробно-биохимичните показатели, така че еволюцията на заболяването е около 20-25 дни.
Диагноза.
Поставя се въз основа на клинични, епидемиологични и клинико-лабораторни данни. В урината се откриват жлъчни пигменти, в хемограмата при бременната – нормоцитоза или умерено завишени левкоцити, може да има лимфопения, СУЕ – обикновено в норма, тромбоцити в норма.
От чернодробно-биохимичните показатели (ЧБП) – завишен общ серумен билирубин за сметка на свързаната фракция, завишени стойности на аминотрансферазите (ASAT, ALAT) в зависимост от тежестта на заболяването; при бременни АФ показва по-чувствително завишаване в сравнение с други болни, общият серумен протеин и албумин са незначително намалени.
Серологична диагноза.
Включва ранно доказване на anti HAV, lgM и ELISA, което е показателно за прясна инфекция.
ВХА у бременни протича предимно като леки форми, честотата на недоносените деца съществено не се различава от тази на практически здравите бременни. Въздействието на ВХА в протичането на бременността се проявява преди всичко в повишен риск за преждевременно раждане. Обикновено новородените деца се раждат с нормална телесна маса, жизнени са и не се изискват по особени грижи в неонаталния период. При малък процент от децата, родени в острата фаза на ВХА, се развива остра или хронична хипоксия, изразена в различна степен в периода на новороденото. Анемия и конюгационна хипербилирубинемия се среща изключително рядко. Телесната маса на родените в острата фаза на ОВХ деца обаче нараства по-бавно. Това е особено подчертано у недоносените деца.
При изследвания, проведени у родилите в острата фаза на ВХА, в малка част от тях се установява децидуит, изключително рядко хориамнионит, както и други бактериални инфекции.
Профилактика
Havrix (формалин инактивирана ваксина). Прилага се двукратно в интервал от 30 дни с добра поносимост и имуногенност – създава имунитет за десет години.
Други ваксини – атенюирана жива ваксина. По принцип тези ваксини не са подходящи при бременност.
Автор: Проф. д-р Пенка Илиева
