Физиологичната адаптация на майката през бременността е предназначена да осигури оптимални условия на развиващия се зародиш.

Тази адаптация на майката към зародиша започва твърде рано. Промените обхващат всички органи и системи, но те се извършват с различен темп и не достигат своя максимумпо едно и също време. Свойствена за естественото протичане на бременността е физиологичната имунодепресия в биологичен смисъл на системата майка-плод, подобна на системата реципент- автотрансплантат в транспантологията.
„Враждебната“ имунна система представлява най- големия парадокс при тъканна трансплантация в условия на бременност. Тя има за задача да отхвърли чуждата тъкан, но въпреки това човешкият фетус има възможност да расте и се развива при нормални условия до раждането си. Имунната система разпознава „свои и не свои“ , като инактивира патогенните микроорганизми и техните продукти. Всеки индивид притежава собствени антигени върху клетъчната мембрана. Те са генетично преодолени, специфични за всеки индивид.

Главен комплекс за тъканна съвместимост. ( МНС)
Имунните механизми по време на бременността са изключително сложни. Още преди 45 години е установено наличието на генна система, локализирана на ограничено място в дадени хромозоми, които контролират отхвърлянето на трансплантата, наречени по-късно „голям тъканносъвместим комплекс“ (major histocomplibility complex – МНС). Този комплекс е локализиран в 6-та хромозома. Тъй като антигените бяха изолирани най-напред върху левкоцити, бяха наречени „човешки левкоцитни антигени“ (human Leucocyte antigens – HLA) с най-малко 4 локуса:
HLA-A; HLA-B; HLA-C; HLA-D.
D-субрегионът вероятно съдържа няколко локуса, от които досега са разпознати DR, DC и SB.
Генната комбинация HLA от хромозомите на един родител обикновено се предава като пълна единица, така че се унаследяват по една HLA система от бащата и майката, а всеки човек съдържа два от многото алтернативни гени.
Гликопротеиновите образувания от HLA-A,B и C, се приемат като клас I MHC, а гликопротеините от HLA-D са клас II на MHC. Антигените от клас I на МНС се разполагат върху повърхността на много от клетките, а тези от клас II се намират само върху повърхността на имунологично активните клетки.
Биологичната структура на тези генни продукти подлежи на задълбочени проучвания в бъдеще, тъй като те се изграждат от сложни нагънати протеинови вериги.

Имунен толеранс. При човека той е два типа – активен и пасивен, като активния имунен толеранс се осъществява от активно образуване на инхибиторни клетки. При пасивния толеранс липсва стимулирани на имунния отговор. У бременната функционират както активен,така и пасивен имунен толеранс. Активния механизъм включва образуване на супресорни клетки и блокиращи фактори (антитела), които потискат имунните реакции. Пасивните механизми включват класическите фактори на МНС клас 1 или клас 2 антигени на HLA-A,BC,D, DR върху синцитиотрофобластната повърхност, с което се затруднява разпознаването и цитолизата на плода.

Клетъчен имунитет у бременната
Най-важните клетки на имунния отговор са лимфоцитите, които се разделят функционално на няколко различни вида.
Ly-B. Часто от лимфоцитите са В-лимфоцитите, прекурсори на плазмените лимфоцити, които секретират специфични антитела.
Ly-T. Т-клетките са главни двигатели на имунния отговор, като най-важните от тях са CD ₄ T-helpers (Th), които са абсолютно и относително намалено количество у бременните, докато CD ₈ T-supressors (Ts) са съществено завишени. Съществуват и други мононуклеарни клетки, които имат важно значение: T-killars (Tk) и NK клетки (natural Killer).
Имунологично активните клетки водят началото си от стволови клетки , разположени в жълтъчния мехур още в 4-седмичен ембрион, а по-късно костния мозък играе важна роля в узряването им. Значителна част от тези клетки мигрират и остават в медулата на тимуса, където узряват и се превръщат във функционално активни Т-клетки. Преминали през тимуса, тези клетки са програмирани да различават собствените от чуждите клетки. По време на узряването върху тези клетки се образуват специфични антигени рецептори, като антигенният рецептор е много близък до клас 1 МНС. Т-хелперните Т-лимфоцити имат антигенни рецептори, близки до клас 2 МНС.

Интерлевкин 1 (IL₁). Продуцира се от макрофагите. Той е имунологично неспецифичен и активен в ниска концентрация. IL, е важен стимулиращ фактор в имунологичния отговор.

Интерлевкин 2 (IL₂). Образува се от Th-лимфоцити след стимулация от IL₁,като IL₂ играе важна роля в имунния отговор.

Гама-интерферон (IFN). Продуциран при имунния отговор, играе ключова роля в каскадата от линфокини. Не е уточнена ролята на интерфероните по време на бременността. Приема се, че те стимулират NK-клетките. През първия триместър серумното му ниво се повишава, през втория спада и отново се покачва през третия триместър.
Оцеляването на плода се е свързало с антигенната му незрелост, с което се обяснява и имунния толеранс на майката. Съвременните данни говорят, че яйцеклетката притежава малки и големи трансплантационни антигени. Още в 8-та седмица на бременността плодът развива активни супресорни клетки, които са готови да отговорят на трансплацентарно преминалите лимфоцити от майката. Матката няма протективна функция върху плода и не е защитена от участие в имунните реакции.
Съществуват данни, че децидуалните клетки в матката имат слаб протективен ефект върху ефекторните клетки на имунния отговор, но децидуалните клетки не са в състояние да предотвратят отхвърлянето на плода. В сложната биологична система майка-плод плацентарната бариера играе изключителна роля.
През последните 15-20 години са извършени много проучвания в имунологичен аспект. Описани са блокиращи антитела от клас IgG. Смята се, че тези блокиращи фактори от серума на майката се свързват с трофобласта, „блокират“ фаталните „чужди“ антигени, като изпълняват протективна функция спрямо майчината имунна система.
Основното, което трябва да се подчертае е , че липсват основни данни да се приеме, че клетъчно медиираният имунитет при бременност на CD₄ и завишаване на CD₈.
Супресорните клетки имат свойствата да инхибират активираните клетки и по този механизъм намаляват имунния отговор. Макрофагите също могат да инхибрират имунния отговор, като секретират имунодулиращи фактори- монокини. Монокините имат имуностимулираща активност върху интерлевкин IL₁ и имуносупресивна функция върху простагландин Е2 (PgE2). Клетките убийци са големи лимфоцити с ацидофилни гранулации. При тях липсват върху повърхността им специфични клетъчноповърхностни маркери, но при определени условия те могат да ги придобият. Тези клетки имат достатъчно присъствие в децидуата. Тяхната активност обаче е инхибирана, за да не настъпи отхвърляне на плода. Те имат и положително влияние върху плацентата, като продуцират лимфокини, които стимулират растежа й.
Естествените клетки убийци се инхибират от простагландин Е2 (PgE2), който се произвежда от децидуалните клетки и децидуалните макрофаги като отговор на прогестерона и лутеинзиращия хормон, които оказва директно имуносупресивно действие на T-Killer cerrs.
Проучванията покачват, че бременността без съмнение променя имунната система на майката, но не съществува системна имунна супресия, при наличието на която бременната не би устоявала срещу животозастрашаващи инфекции. Така че по-вероятно неотхвърлянето на плода от бременната се свързва с имуносупресия в майчиноплацентарната зона.
Съществуват многобройни и противоречиви становища за имунопресивни свойства на половите хормони – стероидоестрогени, прогестерон и др. Приема се, че човешкия хормон гонадотропин има имуносупресивен ефект и вероятно възпрепятства отхвърлянето на плода. Хиперкортицизмът е функционално състояние, при което биологично активния свободен кортизон се повишава след 18-20-ата седмица на бременността с максимален подем в 34-37-ата, 38-40-ата седмица и достига ниво 29,2 ± 3,04.
Развитието на родовата дейност се съпровожда с усилена секреторна активност на надбъбречната жлеза у майката, което потвърждава значителното нарастване на биологично активната форма на кортизона.
Причина за хиперкортицизъм у бременните са различни-повишено кортизоново ниво се дължи на недостатъчно разграждане в черния дроб, в резултат на насищане на ензимните системи с полови хормони. Установеното повишение на нивото на кортизона има връзка и с началната секреция на кортикостероиди от надбъбрека на плода към 18-21-ата седмица на бременността.
Други изследвания доказват, че съдържанието на свободния серумен кортизон у плода е по-висок от това на майката.
Простагландините притежават имунологична активност. Те се образуват от трофобластните клетки, надбъбреците на плода, лимфоцитите и макрофагите.
Простагландин Е2 (PgE2)е с подчертано имуносупресивно действие, PgF2-алфа стимулира активността на NK-клетките. Имуносупресивното действие на PgE2 се дължи на инхибирането на IL 2. Функцията на α-фетопротеина не е напълно уточнена. Смята се, че той има имуносупресивен ефект, но при установеното високо ниво у плода не се наблюдава имуносупресивен ефект и той реагира на антигенната стимулация. Физиологичната имунодепресия се достига по различни механизми, сред които водещо значение има хиперкортицизмът у бременните успоредно с повишена концентрация на други биологично активни физиологични имунодепресанти – прогестерон и естроген, α-фетопротеин, плацетарни α-гликопротеини, простагладини и други блокиращи фактори, обезпечаващи супресия на отговора на собствените лимфоцити.

Хуморален имунитет у бременната
Нивото на имуноглобулините не се променя съществено по време на бременността.
Нивото на IgG спада с около 20%, с най-ниско ниво в третото тримесечие, стойностите на IgA, IgE и IgM остават непроменени, а IgD се повишава значително към края на бременността до 85 mg/l. Синтезирането на имуноглобулина от плода започва след 6-ия месец на вътрешното развитие. Общия брой на лимфоцитите в периферната кръв по време на бременността не търпи съществена промяна. Изследванията са насочени по отношение на Т- и В- клетки, като едни изследователи установяват разлика в броя на Т- и В-клетките. Доказано е, че по време на бременност се увеличава процентно В-лимфоцитите до 70%, а Т-клетките намаляват до 25% без да се променя общия им брой. Максималните промени се отчитат около 10 седмици, а нормалното съотношение се възстановява през 22-ата седмица от бременността.
Броят на сегментоядрените неутрофили (левкоцити) се увеличава непрекъснато с напредване на бременността и стойностите варират от 6.10 до 16.10 по време на раждането. Намаляването на хемоглобина до 11,5 g/l се установява към 24-ата седмица от бременността, с последващо повишаване да 12,5 g/l към края на бременността. Тромбоцитите се запазват в нормални стойности по време на бременност.
Автор: Проф. д-р Пенка Илиева
Инфекционист в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
Завеждащ Инфекциозна клиника към УМБАЛ „Д-р Георги Странски“