Д-р Ангел Налбански е акушер-гинеколог в София с над 25 години опит. Фокус в професионалната му дейност е миниинвазивната гинекологична хирургия, диагностиката и лечението на ендометриоза.
В.: Кога болката в таза може да се счита за “физиологична”?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Менструалните болки (дисменорея) преди или по време на менструация са често срещани. Овулаторната болка е краткотрайна болка в средата на цикъла, свързана с овулацията. По време на бременност разширяването на матката и хормоналните промени могат да причинят дискомфорт. След раждане или след гинекологични манипулации умерената болка е нормална в рамките на възстановителния период.
В.: А кога трябва да се потърси лекар?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Внезапната и интензивна болка може да е знак за спешно състояние (например руптура на кисти, извънматочна бременност, торзия на яйчник, апендицит). Хроничната тазова болка, продължаваща над 6 месеца, може да е признак за ендометриоза, хроничен възпалителен процес или неврологични проблеми. Болка, съпроводена с висока температура, гадене, повръщане може да е сигнал за възможен инфекциозен или възпалителен процес (тазова възпалителна болест, абсцес). Болка след поставяне на вътрематочна спирала или след оперативна интервенция, особено ако е съпроводена с обилно кървене или признаци на инфекция, също е повод да се посети лекар. Болка, придружена с кървене извън менструация или след менопауза може да е свързана с хормонални нарушения или неопластични процеси. Болка при уриниране, дефекация или полов акт може да е признак на инфекция, миома, сраствания или други заболявания.
Ако болката е необичайна, продължителна или силна, препоръчително е да се потърси лекарска помощ за уточняване на причината.
В.: В световния месец на ендометриозата говорим за заболяването, симптомите и възможните методи за управление на болката. Какво представлява ендометриозата?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Ендометриозата е хронично заболяване, при което тъкан, подобна на ендометриума, расте извън матката, причинявайки възпаление и сраствания. Тазовата болка е най-често срещаният симптом. Може да бъде: силна менструална болка (дисменорея), по-интензивна от нормалната, хронична болка в таза извън менструалния цикъл, остра или тъпа болка, често свързана с възпалителен процес. Болката при полов акт (диспареуния) е причинена от разположението на ендометриозните лезии и срастванията. Болезненото уриниране или дефекация, особено по време на менструация, ако ендометриозните огнища засягат пикочния мехур или червата, е също специфично. Менструални нарушения – обилно или нередовно кървене, междуменструално зацапване са също налице. Ендометриозата е една от водещите причини за безплодие, поради възпалението, срастванията и увреждането на яйчниците и фалопиевите тръби. Постоянният възпалителен процес и болката водят до изтощение. Стомашно-чревни симптоми като подуване, запек, диария, гадене, могат да се влошават по време на менструация.
В.: Защо диагностицирането на ендометриоза отнема години?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Диагностицирането на ендометриозата често се забавя средно с 7–10 години поради няколко основни причини са неспецифичните симптоми – болката и менструалните нарушения могат да бъдат сбъркани с други състояния (ПМС, синдром на раздразненото черво, интерстициален цистит). Друг сериозен проблем е нормализирането на болката – много жени и дори лекари приемат, че силната менструална болка е „нормална“ и не изисква допълнително изследване. Липсва специфичен неинвазивен тест за ендометриоза – стандартните ултразвукови и кръвни изследвания не винаги откриват ендометриозните лезии, особено ако те са малки или разположени извън яйчниците. Лапароскопията е златен стандарт – единственият сигурен начин за диагностика е лапароскопия с биопсия, но тъй като е инвазивна процедура, не се прави веднага. Също така, има различни изява на заболяването – симптомите варират значително при различните жени, което затруднява диагностицирането. Важен факто е недостатъчна информираност сред пациентите и лекарите – често жените търсят медицинска помощ години след началото на симптомите, а някои лекари подценяват сериозността на заболяването.
Ранната диагноза е ключова за по-доброто управление на симптомите и предпазване от усложнения като инфертилитет и хронична болка.
В.: Ендометриоза и аденомиоза – каква е разликата?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Болковият синдром при аденомиоза и ендометриоза има някои прилики, но също така се различава по механизма на възникване, локализацията и интензивността.
И двете състояния причиняват дисменорея (болезнена менструация) и могат да доведат до хронична тазова болка. И двете могат да доведат до безплодие, макар че механизмът е различен – при ендометриоза има механични и възпалителни фактори, докато при аденомиозата основно е нарушена имплантацията на ембриона. И двете могат да бъдат свързани с обилно менструално кървене (менорагия).
Аденомиозата причинява централна, спазматична болка, свързана с менструалния цикъл, докато ендометриозата предизвиква разнообразни болкови симптоми, които зависят от локализацията на огнищата.
В.: Какви да съвременни методи за лечение на хронична болка?
Д-Р АНГЕЛ НАЛБАНСКИ: Хроничната болка от гинекологичен или друг произход е сложно състояние, което изисква мултидисциплинарен подход. Съвременните методи включват фармакологични, интервенционални, физиотерапевтични и психосоциални стратегии.
Фармакологичното лечение включва нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и аналгетици (ибупрофен, напроксен, диклофенак – при възпалителна болка и парацетамол – при умерена болка, често в комбинация с други лекарства.); антиепилептични медикаменти (габапентин, прегабалин – при невропатична болка, включително следоперативна или диабетна невропатия.); опиоиди (само при тежка болка – трамадол, морфин, оксикодон – използват се ограничено, поради риск от зависимост.); локални анестетици и средства (лидокаинови и капсаицинови пластири).
Интервенционалните методи включват инжекционни терапии (стероидни инжекции – епидурални, фасетни, в тригерни точки и ботулинов токсин (ботокс); радиофреквентна аблация (RFA); невростимулация (спинална електростимулация (SCS) – имплантиране на устройство, което модулира болковите сигнали в гръбначния мозък и перкутанна електрическа нервна стимулация (TENS) – външно приложение на електроди за облекчаване на болката).
Физиотерапията и рехабилитацията включват кинезитерапия, манипулации и масаж, терапии с топлина и студ.
Психологическите и когнитивно-поведенческите методи включват: когнитивно-поведенческа терапия (CBT) – помага за управлението на хроничната болка чрез промяна на начина, по който мозъкът я възприема; медитация, йога, биофийдбек – техники за релаксация и контрол върху болката.
Сред алтернативните методи разполагаме с акупунктурата и фитотерапията – например куркумин и омега-3 мастни киселини имат противовъзпалителен ефект.
Лечението на хроничната болка изисква персонализиран подход, съчетаващ медикаменти, интервенционални техники, рехабилитация и психологическа подкрепа. Мултидисциплинарният подход дава най-добри резултати за подобряване на качеството на живот.
По отношение конкретно на ендометриозата управлението на болковия синдром общо взето е доста ограничено като възможности.
Медикаментозната терапия включва нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): лекарства като ибупрофен и напроксен се използват за облекчаване на менструалната болка и дискомфорт, свързани с ендометриоза.
При хормоналната терапия има орални контрацептиви (комбинираните естроген-прогестеронови хапчета могат да намалят или елиминират менструалния поток, което води до облекчаване на болката), прогестини (препарати като медроксипрогестерон ацетат се използват за потискане на растежа на ендометриалната тъкан и облекчаване на симптомите), агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH) (тези лекарства намаляват нивата на естроген, предизвиквайки временно състояние, подобно на менопауза, което може да доведе до свиване на ендометриозните лезии и облекчаване на болката).
Промените в начина на живот и алтернативните подходи също могат да окажат благотворно въздействие. Няма конкретни медицински доказателства, че определена диета има конкретно отношение към развитието или потискането на заболяването, но при някои пациенти е налице подобряване на симптоматиката при придържане към противовъзпалително хранене. Презумпцията е общо подобряване на състоянието на индивида. Редовните упражнения могат да помогнат за намаляване на болката и подобряване на общото благосъстояние. Методи като акупунктура, йога и техники за релаксация могат да допринесат за облекчаване на симптомите при някои жени.
Важно е лечението да бъде индивидуализирано, като се вземат предвид тежестта на симптомите, възрастта на пациентката и желанието за бъдеща бременност. Консултацията със специалист е от съществено значение за избора на най-подходящия терапевтичен подход.
В. Какво трябва да включва гинекологичният преглед при жена с хронична тазова болка?
Гинекологичният преглед при жена с хронична тазова болка трябва да бъде детайлен и насочен към идентифициране на възможните причини за болката. Той включва:
Снемане на анамнеза (подробно разпитване на пациента)
- Характер на болката – локализация, интензивност, продължителност, свързаност с менструалния цикъл, физическа активност, сексуални контакти.
- Менструална история – редовност, болка (дисменорея), обилност на кървенето.
- Сексуална история – болка при полов акт (диспареуния), наличие на инфекции, партньорска история.
- Акушерска история – бременности, раждания, аборти, усложнения.
- Предишни операции и медицинска история – лапароскопии, коремни операции, възпалителни заболявания на таза.
- Гастроинтестинални и уринарни симптоми – запек, диария, болка при дефекация, често уриниране, инфекции на пикочните пътища.
- Психосоциални фактори – наличие на стрес, тревожност, депресия.
Физикален преглед
- Общ преглед – оценка на телесното тегло, стойката, наличие на палпаторна коремна болка.
- Абдоминален преглед – палпация за болка, маси, напрегнатост, наличие на хернии.
- Бимануален гинекологичен преглед:
- Палпация на матката (размер, позиция, подвижност).
- Палпация на яйчниците (увеличение, кисти, болка).
- Оценка за болезненост в областта на параметриите, уретросакралните лигаменти.
- Болезненост или подвижност на органите (фиксирана матка може да насочи към ендометриоза).
- Оглед със спекулум (влагалище и маточна шийка):
- Оценка на маточната шийка за признаци на инфекция, ерозии, възпаление.
- Вземане на проби за микробиологично изследване при съмнение за инфекции.
Могат да се направят и допълнителни изследвания
- Ултразвуково изследване (трансвагинална ехография) – за откриване на кисти, хидросалпинкс, ендометриозни лезии, миоми.
- Лабораторни тестове (при необходимост): Пълна кръвна картина (за анемия, възпаление), С-реактивен протеин (CRP) и СУЕ (за възпалителни процеси), тестове за полово предавани инфекции (хламидия, гонорея), туморни маркери CA-125, НЕ-4 (ако се подозира ендометриоза или овариален тумор).
- ЯМР или КТ (ако ултразвукът не е достатъчно информативен).
- Диагностична/оперативна лапароскопия
Прегледът трябва да бъде индивидуализиран според клиничната картина и възрастта на пациентката. Съответно пациентката трябва да е подготвена да отговори максимално точно на поставените въпроси по време на снемане на анамнезата и да не спестява информация, дори и да ѝ се струва прекалено лична.
Ако вашият гинеколог не приема оплакванията ви достатъчно сериозно, единственият вариант е да го смените, като предварително потърсите мнения и данни за по-тесен специалист по отношение на гинекологични заболявания като ендометриоза и поликистозна болест на яйчниците.
