Миглена Георгиева, ембриолог в МЦРМ „Радост” гр. Варна

Представете се на нашите потребители.
Здравейте, казвам се Миглена Георгиева и съм Главен ембриолог в МЦРМ „Радост” гр. Варна. Работя в областта на асистираната репродукция от 2008 г. Досега, благодарение на работата ни – моята и на всички колеги, с които съм работила преди и хората, с които работя и в момента, имаме вече родени стотици деца след ин витро процедури. Те са нашият най-голям стимул да продължваме да се борим и да даряваме радост и щастие на нашите пациенти.

Дайте малко информация за работата на ембриолога.

Работата на ембриолога в ин витро лабораторията започва от мига на изваждане на яйцеклетките от яйчника на жената. Защото ние откриваме яйцеклетките (т.нар. кумулусно-овоцитни комплекси) във фоликулните аспирати, събираме ги в подходяща хранителна среда и те се прибират на топличко в инкубатора. След това оголваме яйцеклетките и премахваме заобграждащите ги кумулусни клетки и клетките на корона радиата – механично и с помощта на езнима хиалуронидаза. Оголването се извършва само на тези яйцеклетки, които ще бъдат инжектирани с метода ICSI. По този начин можем да отдиференцираме зрелите (метафаза 2-ра) яйцеклетки от незрелите. Зрелите яйцеклетки са тези, които подлежат на оплождане след това чрез ICSI. Изборът на метод за оплождане е работа на ембриолога и зависи от броя и качеството на яйцеклетките, наличието или отсъствието на мъжки фактор, предишната история на пациентите и т.н. Следва най-важният процес – инжектирането на един сперматозоид в зрялата яйцеклетка. Сперматозоида, който се избира трябва да е подвижен и с нормална морфология. Ако партньорът във двойката е с тежък мъжки фактор, тогава се прави така нареченото IMSI. Това е метод, при който на много голямо увеличение ( в пъти повече от това на което се инжектират нормално яйцеклетките) се избират сперматозоиди, които да нямат вакуоли и да са с морфология, възможно най-близка до нормалната. Специлано този метод се прилага само при двойки с поне 2 предхождащи неуспешни опита ин витро, пациенти, които не са стигали до трансфер и причината не е била броя и/или качестовото на яйцеклетките. Ембриологът е този, който преценява кой случай е най-подходящ за IMSI. Пациентите сигурно си представят, че ние вземаме един подвижен сперматозоид и го инжектираме в яйцеклетката, но истината не е точно такава. Когато сперматозоида бъде избран той трябва да се обездвижи по специален начин с пречупване на опашката му, за да може това да го активира и след 16-18 часа да има видими признаци на оплождане. При нормално оплождане в цитоплазмата се наблюдават 2 овални структури, наречени пронуклеуси (ядра), единият пронуклеус, идващ от сперматозоида, а другия – от яйцеклетката. След това, ден след ден наблюдаваме и описваме развитието на ембрионите, и в зависимост от техния брой, развитието, което показват, морфологията им и възрастта на жената преценяваме на кой ден след оплождането да се извърши ембриотрансфера. Всеки ден освен да наблюдаваме ембрионите и тяхното развитие, ние си проверяваме как работят инкубаторите, в които отглеждаме ембриончетата. Всеки ден правим замервания на нивото на CO2, което трябва да е в точно определни проценти, като по този начин се поддържа необходимото за нормалното развитие на ембрионите рН на средите за култивиране. Температурата в инкубаторите също се замерва с калибриран и сертифициран уред поне веднъж седмично, но за спокойствието на пациентите и за наше собтсвено спокойствие, инкубаторите са снабдени със специални датчици, които постоянно измерват температурата и веднга ни известяват със sms ако температурата падне под определени градуси, за да можем веднага да предприемем някакви коригиращи мерки и ембрионите да продължат да се отгелждат в необходимите за нормалното им разивитие условия.

Разкажете ни как участвате в процеса на една ин витро процедура.

Ин витро процедурата – това е един дълъг път, който извървяваме всички ние, работещите в областта на репродуктивната медицина, заедно с нашите пациенти. След работата на лекуващия акушер-гинеколог, който е преценил жената по какъв протокол да бъде стимулаирана идва и нашата работа. В зависимост от медицинската история на пациентската двойка, ние преценяваме какъв метод на оплождане да използваме за тези пациенти, за да може да имаме най-голям успех. Понякога, когато имаме тежък мъжки фактор се налага предварително да замразим сперматозоиди на мъжа, за да може да имаме адекватен брой подвижни сперматозоди в деня на фоликулната пункция, от които да изберем най-хубавите. Друг път се налага използване на донорски сперматозоиди, тогава предлагаме на пациентите избор на донор от нашия каталог. По принцип не се намесваме в избора на пациентите, защото различните хора имат различни критерии за избор, но ако ни помолят за помощ, тогава можем да го направим. В деня на фоликулната пункция, съобщаваме на пациентите броя на извадените яйцеклетки, как изглеждат морфологично те, колко са яйцеклетките, които реално ще бъдат инжектирани, защото не всяка яйцеклетка се инжектира и не от всеки ембрион става бебе, за жалост. Всеки ден се чуваме с пациентите по телефона и им обясняваме как се развиват ембриончетата им, колко и на какъв етап от развитието са спрели някои от тях, колко се развиват адекватно, колко и с какъв процент са фрагментираните ембриони и т.н. В крайна сметка най-важният момент от цялата ин витро процедура е избора на ембриони за ембриотрансфер и този избор се прави едиснтвено и само от ембриолога. Понякога пациентите искат по-малко ембриони да им бъдат върнати на трансфер, защото се страхуват от многоплодна бременност. По-малкият брой ембриони от законово възможните за връщане си е риск, защото ако реалният им шанс за бременност е 50%, по този начин пациентите го намаляват. Ние сме длъжни да обясним на пациентите всички възможни рискове при постигане на бременност – възможността за многоплодна бременност, възможността за раждане на дете с аномалии, особено ако възрастта на жената е над 39 години и т.н.

Разкажете ни за разликата между трансфер на 3-ти и 5-ти ден.

Да, това е хубав въпрос. Почти всички пациенти, чели някакви неща по форуми за ин витро и бременност идват и и ни казват: „Ама не може ли трансферът да ни е на пети ден. Тогава нали е най-добре? Не е ли най-добре ембриноте да са на стадий бластоцист?” Да, така е, но не за всички жени важи това правило. По-ранен трансфер, включително даже и на ден 2-ри, се прави при жени, които имат толкова или по-малко адекватно развиващи се ембриони, от броя, предвиден по Наредба 28 за асистираната репродукция. Да си представи така: една жена има само един единствен ембрион, тогава за тази жена няма разлика на кой ден ще и бъде върнат този ембрион, защото независимо дали е 2-ри, 3-ти или 5-ти ден, ембрионът е все един и същ, т.е той ако има реален потенциал да доведе до бременност, то би довел до бременност и на ден 2-ри/3-ти и т.н ден. Погледнато реално, пациентките, които имат по-малък брой ембриони, които са в по-напреднала възраст и имат много малко на брой адекватно развиващи се ембриони, е добре да имат трансфер на по-ранен ден, защото ако се изчака 5-ти ден може да нямат изобщо разиващи се ембриони и ембриотрансфер да не се осъществи, което неминуемо е голям психологически стрес за пациентката. Ако една жена има 4-5 и повече ембриона и е на възраст до 38 години, е добре да се изчака 5-ти ден, защото, когато на ден 3-ти повече от 3 ембриона се развиват адекватно, е трудно да се прецени кой точно ембрион да се трансферира и кой не. Политиката на нашия ин витро център се раличава от тази на други клиники, които правят трансфер на ранен ден и замразяват останалите ембриони. Ние предпочитаме да изчакаме още 2 дни, но да направим по-добра селекция на само 2, максимум 3 ембриона (в зависимост от възрастта на жената), и така да дадем един реален шанс за постигане на бременност. Едно от важните неща в оценката на един ембрион е именно този процент на фрагментация. Тя, заедно с оценката на броя клетки (бластомери) и равномерността на бластомерите, дават много добра морфологична оценка за качество на ембрионите.

Качеството на яйцеклетките зависи ли от някои вредни навици и пороци?

Качеството на яйцеклетките зависи от много фактори и най-важният от тях е възрастта. С напредване на възрастта не само броя на яйцеклетките намалява, но и качеството им се влошава. С възрастта все по-трудно реагират жените на стимулацията, необходими са им по-големи дози хормони, а често и по-дълга (повече дни) стимулация. Това неминуемо се отразява и качеството на извадените яйцеклетки се влошава. Разбира се, че и други фактори оказват влияние върху качеството на якцеклетките и основен пример за това е начина на живот. Пушенето, алкохола, наднорменото тегло са едни от водещите фактори, окзаващи влияние върху качеството на яйцеклетките. Затова често лекуващите акушер-гинеколози предписват на пациентките да отслабнат с няколко килограма, ако са с наднормено тегло, да спортуват, да се хранят здравословно, да пият по-малко кафета, кока-кола и алкохол. Да намалят поне, ако не могат да спрат тютюнопушенето и да пият много витамини и минерали и фолиева киселина, които да намалят оксидативния стрес в организма и така да се подобри качеството на яйцеклетките. На пазара има безброй хранителни добавки и витамини, които биха били от голяма полза за пациентките, но това какъв вид хранителни добавки да се използват всеки лекуващ лекар го преценява според самата пациентка.

Има ли превенция за запазване на качествени яйцеклетки при жените?

Има разбира се начин при жените за съхраняване на качествени яйцеклетки и това е криоконсервацията на яйцелетки и съхраняването им в течен азот до момента на използване, който може да бъде отложен с години. Съвременните жени, за разлика от нашите майки и баби, градят кариера и забравят, че биологичният часовник тик-така, и че те не стават по-млади с годините и естествено яйчниковият им резерв се изчерпва. За жените, които градят кариера или тези, които в момента нямат постоянен партньор, с който да създадат семейство има начин, и това е да замразят яйцеклетките си в този момент, когато са млади и имат достатъчен яйчников резерв. Разбира се това може да се направи на естетсвен цикъл и всеки месец да им се изважда по една яйцеклетка, която да се замразява и така поне няколко месеца, за да се кумулира по-голям брой яйцеклетки. Другият начин е стимулация на яйчниците с хормонални препарати, изваждане на яйцеклетките по време на фоликулната пунцкия и, разбира се замразяването им. Така яйцеклетките са повече и при по-късното размразяване, дори някоя яйцеклетка да не оцелее, те биха имали достатъчно, които да бъдат оплодени с метода ICSI. При такъв случай на по-късен ден се трансферират ембрионите, избрани от ембриолога и така тези пациенти могат да постигнат бременност със собствените си „млади” яйцеклетки дори и в по-напреднала репродуктивна възраст при над 40 години и да не им се налага да изпозват чужд генетичен материал (донорски яйцеклетки). Искам само да кажа, че в МЦРМ „Радост” вече имаме близнаци, родени след замразяване и размразяване на яйцеклетки и, че методът наистина е много ефективен.

По какви критерии избирате кои от ебрионите да трансферирате и кои не?

Основните критерии, по които се избира кои ембриони да се трансферират и кои не, са морфологията и развитието им. Всеки един ден ембрионите се следят как и на колко клетки се делят, какъв процент фрагментация имат, отговарят ли по разивите на деня, в който ги наблюдаваме. Всеки един ден може да има арест в развитието на даден ембрион. Когато имаме един единствен ембрион и го трансферрираме на ден 2-ри например, е добре този ембрион да се е разделил вече на четири клетки. Когато правим ембриотрансфер на ден 3-ти ембрионите с най-добро качество и с най-висок потенциал са тези, които са вече на по 7-8 клетки, нямат фрагменти или фрагментацията е най-много 10%, а също така е важно бластомерите (отделните клетки) на ембриона да са равномерни по форма и размер. Пациентите, които имат трансфер на 5-ти ден имат най-голям шанс, когато ембрионите им са достигнали до стадий бластоцист. Не, че не се е случвало да имаме бременности и от морули, но все пак стадия на компактизация и морула е характерен за ден 4-ти след оплождането. Разбира се е глупаво пациентите да мислят, че изчаквайки до ден 5-ти за ембриотранфер и трансферирайки им ембриони на стадий бластоцист, това им гарантира 100% сигурен успех. За жалост такова нещо няма. Не всеки бластоцист задължително довежда до бременност. Дори и на бластоцистите, ние ембриолозите првим морфологична оценка. Когато един бластоцист е с добре разтворена кухина (бластоцеол), ние лесно можем да видим дали ембриона има достатъчно и добре структурирана компактна вътреклетъчна маса, която формира самия плод при евентуална бременност и добре оформени като гердан отстрани няколко реда от клетки на т нар. трофектодерма, които формират структурите на плацентата от страна на ембриона. Всички тези неща, дори със снимков материал, ги има описани на сайта на нашата клиника и пациентите могат спокойно да прочетат и разгледат снимките как върви развитието на ембрионите ден по ден след оплождането.

Кой е предпочитания брой ембриони за трансфер?

Спазвайки Наредба 28 и Медицинския стандарт за асистирана репродукция има пределен брой емрбриони за трансфер, в зависимост от възрастта на жената, нейната медицинска история и етапа на развитие на самите ембриони. Максимално допустимият брой ембриони за ден 5-ти е 2 за жени до 38 и 3 за жени над 38 години. Затова и често срещано явление при ин витро са близнаците. Тенденцията в световен мащаб е намаляване на многоплодните бременности, които са рискови и доста държави в Европа вече възприемат идеята за трансфер само на един ембрион (SET – single embryo transfer). Даже нашата Наредба 28 и Медицинския стандарт за асистирана репродуцкия бяха променени преди няколко години в тази посока, като възрастта, опрделяща броя на емброните за връщане се промени от 36 на 38 години, което със сигурност е намалило броя на триплодните бременности. Средно статистически, броят на връщаните ембриони на ембриотрансфер е 2,3.

Кога се прави трансфер на замразен ембрион?

Първо да обясня, че ембриони се замразяват по 2 основни причини. Едната е, когато свеж трансфер е невъзможен по някакви медицински показания, както е например тънката лигавица с дебелина под 7 мм, течност в маточната кухина, някаква друга медицинска причина, която не позволява в момента да се постига брменност, както е възможността за възникване на хиперстимулационен синдром и т.н. Другата основна причина е, когато в деня на свежия ембриотрансфер пациентите имат ембриони с добро качество в повече от необходимите за ембриорансфер. Препоръчително е ембрионите да са минимум 2, за да има смисъл да се извърши замразяването, и за да може да има все пак някакъв шанс някой от тях да оцелее след размразяването. Замразените ембриони се използват при евентуален неуспех от първия свеж ембриотрансфер или при постигане на бременност и раждане на здраво дете, но след известен период от време при желание за друга бременност от страна на пациентите. Замразените ембриони се размразяват и се поставят в маточната кухина на подходящия ден, като при този трансфер може да има само предварителна подготовка на лигавицата на матката (ендометриума) за евентуална имплантация и бременност, и не е необходима нова стимулация с хормони, фоликулна пункция и т.н. Възможно е да се направи и на естествен цикъл с проследяване как расте дебелината на ендометриума и кога е подходящия момент за размразяването и връщането на ембрионите. Тези неща се определят и от това на какъв ден е осъществено замразяването и на какъв етап на развитие са се намирали ембрионите. Ембриони, замразени на по-ранен ден 2-ри/3-ти се размразяват по-рано и се култивират до ден 5-ти, за да се селектират най-адекватно развиващите се ембриони.

Запознати ли са пациентите със спецификата на работата Ви и проявяват ли разбиране?

Не съм много сигурна, но по-скоро си мисля, че не са чак толкова запознати. Когато им казваме, че ембрионите не им се разививат адекватно, имам чувството, че не разбират, че всъщност ние не можем да променим генетиката, морфологията и реалния потенциал на техните ембриони. След оплождането ние можем само да ги наблюдаваме и накрая да изберем възможно най-хубавите, за да постигнем така желаната бременност. За разбирането мисля, че повечето знаят, че за технте ембриони се грижим всеки ден, независимо дали е делничен или почивен. В нашата работа почивка няма. Ние сме всеки ден в лабораторията, за да може да постигнем заветната цел да има бременност и раждане на здраво дете. С голям процент от пациентите се и сприятеляваме. Ставаме някаква част от живота им поне за определен преиод от време, докато трае процедурата. На позитивно настроените пациенти съм забелязала, че по-лесно им се получават нещата. Поне такива са моите лични наблюдения за толкова години работа.

Какъв е процента на успеваемост при трансфер на замразен ембрион (може да дадете статистика за страната)?

Сега, ако сравним замразените ембриони със свежи такива, има голяма разлика. На по-прост език казано, всички знаем, че има разлика между свежите и замразени зеленчуци, които си купуваме в магазина. При ембрионите е същото. Свежите ембриони са с много висок потенциал за постигане на бременност, докато преминалите през процедура по замразяване, съхранение в течен азот и след това размразяване ембриони са с по-нисък потенциал. В цял свят се раждат деца от такива ембриони, но със сигурност процентът на успеваемост е занижен спрямо свежите ембриотрансфери. Както казвам аз на пациентите, които имат замразени ембриони – това си е един реален втори шанс за забременяване и те трябва да се възползват от него, разбира се.
Статистика за България не мога да кажа, защото всяка клиника си изнася статистика сама за собствените си процедури, но като цяло процента е под 20%, докато със свеж ембриорансфер пациентите имат реален, доста по-висок шанс за забременяване от около 50%.