Вирусен хепатит тип В и бременност.
Етиология. Причинява се от хепатитния вирус В (HBV), който принадлежи към фамилията Hepadnaviridae ДНК вирус с големина 42 nm, единствения от рода Orthohepednaviridae. В зависимост от подреждането на целия геном се различават пет генотипа, но всички принадлежат към един серотип.
Епидемиология. ОВХВ е антропоноза – източник на инфекцията е болен или вирусоносител. Намира се в кръвта, амниотичната течност, майчиното мляко, замърсени ръце, биопродукти и др.
Концентрацията на вируса 10⁶ – 10⁷ или 0,0001 ml в кръвта може да предизвиква заболяване. Болният е заразителен в края на инкубационния период, по време на боледуването му, най-малко до 6-ия месец, но по-важно значение имат вирусоносителите.
Различават се няколко вида носителство:
1- Носителство в инкубационния период – много рядко.
2. Реконвалесцентно носителство – до 30 дни от началото на заболяването – с незначително епидемиологично значение.
3. Трайно „здраво“ носителство – продължително, може до края на живота. Съществуват два типа:
– репликативно – поддържа се почти постоянна репликация на вируса в чернодробните клетки и РХС:
– интегративно – интегриране на вируса в генома на клетката, т.е. липсва репликативна активност.
HBV е един от най-устойчивите вируси на външната среда спрямо физични и химични фактори. На стайна температура може да издържи 6 месеца, при температура 56⁰С – 10 h, при 60⁰С – 4 h, при 98⁰С – 1 минута. По чувствителен е към хлорни препарати и новите препарати – диконекс, хибитан, савлон и др.
Механизми на придаване на инфекцията:
1. Парентерално предаване-при хемотрансфузии, стоматологични манипулации, татуировки, козметични операции и други, при лица в постоянен контакт с кръв и кръвни продукти, венозни наркомани.
2. Вертикален път – установено е, че HBVпреминава трансплацентарно – заразява плода, което може да доведе до ембриопатии, фетопатии. Заразяването може да стане постнатално – при прерязване на пъпна връв или чрез кърмата. Заразяването на плода трансплацентарно се осъществява и при HBsAg носители и обособено при HBeAg(+) бременни.
3. Полов път – хетеро – или хомосексуален път.
4. Кръвен (трансмисивен) път – чрез трансфузия на кръв, кръвни продукти, особено антихемофилни фактори, контаминирани игли и спринцовки при наркомани, при хирургични интервенции, акупунктури, лазертерапия, козметични процедури, татуировки и други.
5. Пряк контакт с болен или заразоносител в семейството. Някои автори допускат т. нар. микросангвинизация – зацапани с кръв предмети или роля на битов контакт (Б.Илиев, 1989).
Семейното предаване на ВХВ има следните механизми:
Хоризонтално предаване.
-естествено (непарентерално) предаване;
-полов път;
-битов път.
Възприемчивостта е всеобща, контагиозният индекс е много висок. Засегната е младата активна възраст – 20-40 години, най-често кърмаческата възраст. Описани са малки семейни епидемии, възможни са и епидемии с вътреболничен характер. Заболяването не показва сезонност и цикличност.
Заболяването от ОВХ топ В у бременни представлява сложен проблем, свързан с възможна заплаха за живота и здравето както на майката, така и на детето.
Възникването на ВХВ у бременни има пряка връзка с акушерските и хирургични интервенции, в резултат на дефектна стерилизация на инструментариума, още повече че ВХВ е устойчив на химикали и физични фактори.
Допълнителни възможности за предаване на ВХВ са вземане на кръв при „планови анализи“ (поне двукратно за Wassermann), проследяване на кръвни показатели у бременната, стоматологични манипулации, инструментални прегледи и т.н.
Не без значение е и генетично детерминираната предиспозиция към HBV, свързана с HLA-система на отделни индивиди. Независимо че предаването чрез хемотрансфузии на HBVинфекция се среща все по-рядко във връзка с въведените надежни методи за доказване на HBsAg у донори (ИФА, РИА), този път на предаване не е загубил актуалността си.
Клинична картина. Въпреки противоепидемичните мероприятия, внимателното наблюдение и използването на профилактични методи, ако все пак настъпи инфектиране, след 6 седмици до 6 месеца се развива предиктеричния стадий на ВХВ. Синдромите в този период до голяма степен напомнят тези на ВХА, но се отличават с по-голямата си продължителност (2-4 седмици), по-често е налице артралгичен синдром, уртикариален обрив, изразена интоксикация, която не изчезва след появата на иктера, а напротив засилва се.
Биохимичните чернодробни параметри показват рязко повишение на серумното ниво на аминотрансферазите и общия билирубин с по-леки отклонения в тимоловата проба.
Намирането на транзиторен HBsAg се явява потвърждение на предварителната диагноза, установена въз основа на клинико-епидемиологични и биохимични данни. Възможността за отрицателен HBsAg, дължаща се на по-ниска концентрация или формиране на имунни комплекси или по слаба чувствителност на диагностичния метод, може да доведе до неоправдана диагностична грешка при бременната. Отрицателната реакция за HBsAg не дава основание да се игнорират клиникобиохимичните и епидемиологичните критерии, а уточняване типа на ВХ.
Чувствително завишената ензимна активност, изразената хипербилирубинемия, намаляването на фибриногена, общият протеин и албумините, скъсяването на протромбиновото време създават сериозна опасност за живота на бременната, а най-тежките форми на ВХВ могат да се усложняват с остра чернодробна недостатъчност (ОЧН), прекома и кома с висок леталитет.
След 2-4 седмици бременната навлиза в иктеричния стадий на ВХВ, който обикновено протича по- тежко и по продължително в сравнение с ВХА.
Прогностично неблагоприятни признаци на ВХВ у бременната са:
– намаляване на размерите на черния дроб;
– изразената интоксикация;
– двукратното увеличаване на индиректния билирубин – показател за дълбоко нарушение на конюгационната функция на хепатоците;
– промяната в съотношението на ASAT и ALAT – тежки цитолитични процеси в черния дроб;
– понижаването на протромбиновия комплекс, фибриногена и други хемостазни показатели.
Като тревожни признаци се приемат екстремно нарастващата интоксикация и появата на чернодробен дъх у бременната. Иктеричния период при ВХВ обикновено продължава 2-4 седмици в зависимост от клиничните форми преминава в реконвалесцетен стадий. Интоксикацията намалява, иктерът и ензимната активност показват постепенна тенденция към спадане, а чернодробните биохимични показатели към 5-6-ата седмица от началото на заболяването се доближават до нормалните. Възстановителния период е в пряка зависимост от клиничната форма.
По проучвания на И. З. Закиров (1973), В. Е. Рычнев (1980) и др. , за 15-годишен период се счита, че ВХВ у бременни протича като средно тежки форми – от 27,9 до 43,3%, тежки – от2 до 4%, а леките варират от 54,3 до 68,3%; летелитетът е от 0,29 до 1,79%. ВХВ протича по-тежко у бременни, особено през втората половина на бременността, когато по-често настъпва прекъсване на бременността, преждевременно раждане, водещо до повишаване на майчината смъртност. По проучвания на същите автори ВХА е протекъл като лека форма от 65,4 до 89,3%, средно тежките форми варират от 10,7 до 34,6%, няма установена нито една форма, както и хепатална кома.
Освен опасността от развитие на остра чернодробна недостатъчност ОВХ тип В може да премине в ХАХ (хроничен активен хепатит) и ХПХ (хроничен персистиращ хепатит) при пирсистиращ HBsAg или при суперинфекция с ВХД.
Състоянието на бременна с ВХВ може да се влоши, да се повишат чернодробните биохимични показатели, да се стигне до прекъсване на бременността, да настъпи чернодробна недостатъчност или да се развие чернодробна цироза.
Причините за по-тежко протичане на ВХВ, особено през втората половина на бременността, могат да се свържат с повишената функционална натовареност на черния дроб в този период от бременността.
Сериозните функционални промени, които настъпват в организма на бременната, сложната структура на HBV и имунологичните механизми, по които се уврежда чернодробната клетка, създават сериозни проблеми и изискват добро познаване на патогенетичните механизми с оглед правилна диагноза и адекватно лечение.
Установено е, че HBVима тератогенно действие в първия триместър от бременността, но при деца с вродени малформации на ЦНС успоредно с HBV-инфекция е установен и CMV (цитомегаловирус), така че вероятно и двата вируса оказват неблагоприятен ефект върху органогенезата.
Установено е още, че при починали деца интраутробно при тежки форми на ВХВ у бременни не са намерени цитоморфологични промени в черния дроб, характерни за ОВХВ.
Трансплацентарното увреждане на плода от HBV в ранните периоди на бременността по-често води до вътреутробна смърт и мъртво раждане. При тежките форми на ВХВ допълнително значение за увреждане на плода имат токсичните продукти, които черния дроб не е в състояние да метаболизира.
Преболедуването от HBV през втората половина на бременността води до развитие на хроничен хепатит и до цироза.
Начин на заразяване – предаването на HBV на плода и новороденото става: по парентерален път – вертикален и хоризонтален; непарентерално – навлизане на HBV през микролезии на устната кухина и стомашно-чревния тракт при поглъщане на инфектирани околоплодни води, плазма, кръв и други биологични течности.
Установяването на HBsAg в пъпната връв и липсата на IgMговорят в полза на това, че заразяването става скоро след раждането. В началото на раждането се осъществява смесването на кръвта на детето с тази на майката, при което е възможно преминаването на HBsAg. Приема се ,че HBsAg не преминава здравата плацентарна бариера.
След раждането инфектиране може да стане със слюнка по контактнобитов път – непарентерален орален път на предаване от носители. Слюнката е важен източник на инфекция с HBV: HBsAg у носители е установен в 86%, при болни от ОВХВ в първите 3 седмици – в 76%, и пръските при кихане – в 35%. HBsAg, респ. HBV, преминава в кърмата, но при замърсяване с кръв е възможно инфектиране с HBV.
За хоризонтално предаване на HBV важно значение има хроничното носителство между останалите членове от семейството, особено когато майката е HBsAg(+). Антигенемията се открива в различни периоди след раждането – 1-3 месеца. Ако майката е hbs ag(+) в трети триместър от бременността, децата са HBsAg(+) до 6-ия месец в 60-70% и само в 5-6%, ако майката е носител в 1 и 2 триместър на бременността.
По-сериозна опасност за развитие на ОВХ съществува, когато бременната е HBsAg (+) и HBeAg(+). При HBsAg(+) и HBeAd(+) не са описани в литературата вертикален и хоризонтален път на предаване на инфекцията. Последните данни обаче са, че HBeAb нямат протективна роля и в 1/3 от децата се развива ОВХВ.
Влиянието на ВХВ върху протичането на бременността се проявява в това, че вирусната инфекция многократно повишава риска от прекъсване на бременността. При проучване на 722 бременни за 20-годишен период е установен летален изход в 0,55%, като в 17% от тях бременността не е износена, а в 20,5% са настъпили спонтанни аборти (Н.А.Фарбер и др. , 1990).
Прекъсването на бременността в острата фаза на тежки форми на ВХВ не се приема. Категорично е установено, че прекъсването на бременността води до влошаване на заболяването (Н.А.Фарбел, 1982, 1985).
В единични съотношения за влиянието на ВХВ върху протичането на раждането се отбелязват: по-ранно изтичане на околоплодните води, по-често настъпваща родова слабост и по-голяма опасност от кръвотечение в ранния послеродов период. Заболеваемостта сред родилите в острия стадий на ВХВ е значително по-висока в сравнение с тази при здравите или при тези в реконвалесцентен период на ВХВ за сметка на гнойносептични усложнения – ендометрит, мастит, пиелонефрит и други възпалителни заболявания.
Литературните съотношения за състоянието на плацентата при ВХВ касаят отделни страни на този проблем. При хистологично изследване са намерени разрушени функционални ултраструктури на децидуалните клетки и елементи на плацентарната мембрана. При изучаване на плацентата при преждевременно раждане са намерени патоанатомични възпалителни промени в 28,5%, които са съчетани с хистологични признаци на възпаление. Може да се предполага, че тежките инфекциозни заболявания, какъвто се явява ВХВ за бременните, на фона на снижен клетъчен и хуморален имунитет създават предпоставки за активизиране на условно патогенна аеробна микрофлора, имаща значение за развитието на вътреутробна инфекция. С това може да се обясни високата честота на гнойновъзпалителните заболявания у новородените в тази група – 62,2% пневмонии, гнойно-септични заболявания, остри респираторни заболявания, нарушения в мозъчното кръвообращение и различни вродени дефекти в 4,4%.
Новородените от майки в острата фаза на ВХВ изискват повишено внимание и грижи. При тези новородени по-често се наблюдава конюгиран иктер, по-голямо спадане на телесната маса и по-бавното й възстановяване. Тези деца са раждат с по-ниска телесна маса – 2р712±714, спрямо контролната група – 3,172±398. При тази проучена група е установена висока перинатална смъртност – до 21%.
Новородените от майки с остра или хронична HBV инфекция трябва да се имунизират с HBVваксина или в комбинация с HBVIg имуноглобулини – това намалява риска от инфекция.
Автор: Проф. д-р Пенка Илиева
