Вирусен хепатит тип С и бременност. Етиология. HCV е главния причинител на посттрансфузионните хепатити. След клонирането му от Gui-Lim Choo et al. през 1989 г. се натрупаха достатъчно данни за природата, епидемиологията и разпространението му. Невъзможността за експериментални постановки поставя още много нерешени въпроси около този вирус – генна организация, биология и механизми на патогенност.
HVC е класифициран в отделен род на сем. Flaviviridae,към което принадлежат още родовете Flavivirus и Pestivirus.
HCV е с големина 50-70 nm,съдържа положителна едно-верижна PHK молекула с дължина около 9,4 килобази и около 9500 нуклеотида. Има сложна структура, включва две некодирани области NCR 5´и 3´ в двата края, а между тях се разполагат няколко структурни и неструктурни гени, кодирани за 3010 – 3030 аминокиселини и полипротеини.
Структурните протеини, кодирани в N-терминална област, включват сърцевинния (кор) протеин на обвивката Е1 и Е2. Неструктурната част е кодирина с шест гена NS2, 3, 4A и 5В, които участват във вирусна репликация.
В генома на HCV има няколко вариални и хипервариабилни области, което обуславя възникването на различни генотипове на HCV. Структурата на вирусните частици е малко позната поради невъзможност за култивиране. Електронномакроскопски е установено, че вирусните частици имат сфероподобна форма с големина 55-65 nm в диаметър, с игловидни израстъци и плътност 1,14-1,16 g/ml.Тези частици циркулират или като свободни инфекциозни частици с ниска плътност, свързани с липопротеини, или съчетани с имуноглобулини (с висока плътност). Клетъчната локализация на HCV продължава да се обсъжда. Приема се не структурните протеини и тези на обвивката на вируса се намират в цитоплазмата, респ. в ендоплазматичния ретикулум. Противоречиви са становищата по отношение локализацията на кор съставката на HCV.По принципвирусните частици се установяват дифузно в цитоплазмата и ендоплазматичния ретикулум, но протеини се откриват и в ядрото. Начинът на репликацията на HVC е неизвестен.
По аналогия на флавивирусите и пестивирусите се предполага синтеза на междинни форми на негативна PHK, която, от своя страна, води до синтеза на позитивния PHK геном. Откриването на негативни вериги в хепатоцитите може да се приема като показател за репликация на HCV-PHK молекулата.
HCV генотипове. HCV показва значителна геномна вариабилност. След откриване и клониране на генома на HCV стана ясно, че изолираните в Различни географски области вируси имат значителна генетична хетерогенност. В зависимост от различията в геномната структура вариантите на HCV се подразделят на генотипове, субтипове и мутации. HCVгенотиповете имат около 30% различия в последователността на геномната структура, субтиповете – около 20%, а мутациите – 10% от обичайната организация на аминокиселинната структура. Генетичната вариабилност може да бъде установена във всички частици на HCV-PHK, но тя доминира предимно в Е1 и Е2-протеиновите обвивки, където се оформят свръх вариабилни зони (HVR1-HVR2) локализирани в 5´частта, с висока степен на несинонимни мутации (възможност за замяна на аминокиселини). Най-консервативната зона е установена в 5´некодирана област (HCR) и С-протеина, което ги прави приоритетни области за откриване на HCV-PHK чрез PCR-амплификация. Мутациите на генома варират в различна степен – в най-консервативната 5´ NCR и C те са честота 0,1% за година, докато в хипервариалните области Е1 и Е2 те стигат до 0,4%. Мутационната тенденция на HCV е около 10 пъти по-висока в сравнение с тази на HBV. Засега са известни Vl генотипа за HCV(l-Vl).
Географското разпределение е следното: за Европа, Австралия, САЩ – 1, 2, 3, Далечен изток – 1, 2, Среден изток, Северна Африка – 4, Южна Африка – 5, Сингапур – Хонконг – 6, за България генотип 1. Броят на субтиповете се подрежда от 14 до 54, без да се смята за окончателен.
Епидемиология. Източник на инфекцията са здравите вирусоносители. Болният отделя вируса в края на инкубационния период и по време на заболяването той се намира в кръвта в концентрация над 10⁶. Най-важно епидемиологично значение имат носителите.
Механизми на предаване. Основен механизъм на заразяване е кръвният – чрез трансфуция на кръвта и кръвни продукти при медицински инвазивни интервенции, особено хемодиализа, симптоматични процедури, акупунктури, татуировки, козметични процедури. Смята се, че 70 до 90% от посттрансфузионните хепатити са HCV – остри хепатити. HCV се съдържа във всички телесни течности, така че възможности за предаване са полов и битов път и майка – дете (трансплацетарно-перинатално).Установяването на HCV-PHK у майката и детето с повишена аминотрансферизна активност недвумислено говорят за вертикарен път на предаване.Заразяването може да стане и чрез кърма-микролезии, детето заболява до 3-ия месец. Предадената HCV инфекция в последния триместър може да доведе до остър HCV с леталин изход или до хроничен персистиращ HVC който до 5-ата година преминава в цироза.
HCV у бременни, внасян чрез трансфузиране на кръв и кръвни продукти, води често до остро и тежко протичане.
Клинична картина. След инкубационен период от 7 дни до 5 месеца, средно 1-3 месеца, у бременните се появяват оплаквания, които съществено не се различават от тези при BXA и BXB. По принцип протича по-леко, с умерено изразена симптоматика, по-бавно, с тенденция за хронифициране. По-често заболяването има постепенно начало, умерено изразена интоксикация, диспептични оплаквания, артралгии, рядко е налице температурна реакция.
Иктеричния период се характеризира с умерено изразена жълтеница, като серумното ниво на общия билирубин е по-ниско от това при BXB същото се касае и за ензимната активност-тя е умерено изразена и нерядко се наблюдава бифазност и мултифазност с влошаване на общото състояние,повишаване на аминотрасферазната активнос със значителна продължителност-до 12 месеца.
Хепаталната кома клинично не се различава съществено от тази при BXB-тя се среща по-рядко, но протича по-тежко и е с по-лоша прогноза.
Според различни проучвания BXC хронифицира в значителен процент и широки вариации от 13 до 83%. Друг факт, заслужаващ внимание е, че около 50% от заболяванията протичат суклинично, а половината от манифестните са аниктерични форми на HCV.
Автор: Проф д-р Пенка Илиева
