Сърдечно съдови заболявания и бременност

Сърдечните заболявания през бременността са важен акушерски проблем, защото те са една от причините за майчина смъртност колкото и кръвотеченията. В последните десетилетия се наблюдава тенденция към намаляване на ревматичните сърдечни пороци и увеличаване на вродените сърдечни болести.От придобитите сърдечни болести най – често се срещат митралната стеноза, митралната инсуфициенция, аортна инсуфициенция, аортна стеноза. В голям процент митралната стеноза не е чиста, а е в комбинация с митрална инсуфициенция. От вродените сърдечни болести най – чести са дефектът на междупредсърдния септум и отвореният ductusarteriosus Bothali, който представлява 50 % от вродените пороци. Вентрикуларния или междупредсърдния септален дефект, белодробната стеноза и тетралогията на Фало (комбинация от 4 вродени сърдечни дефекта: пулмонална стеноза, дефект на междукамерната преграда, декстропозиция на аортата, хипертрофия на дясна камера) са 20 % от вродените пороци.

Постепенно се увеличава оперираните от сърдечни болести жени, които забременяват. Ревматичните сърдечни болести са от 65 % до 80 % от всички органични сърдечни болести през бременността.

 Класификация: Въведена е от Нюйоркската асоциация по кардиология проста и удобна за клинична работа функционална класификация, която е особено полезна за третирането на сърдечно съдовите заболявания през бременността.

Клас І. Пациентите нямат клинични оплаквания (симптоми).
Клас ІІ. Проявяват се симптоми само при напрегнати физически усилия.
Клас ІІІ. Има симптоми при рутинна всекидневна активност.
Клас ІV. Има симптоми при покой.
Болните от клас І и ІІ понасят добре бременността. Майчината смъртност при тези класове липсва или е много ниска. Прогнозота за клас ІІІ и ІV е по – лоша. Такива жени се съветват да не забременяват, преди да се лекуват и да се стабилизира общото им състояние и състоянието на сърцето. Може да се наложи и хирургично лечение преди да се планува бременност. Жени с ІІІ клас, независимо от причината на сърдечното заболяване, през бременността имат 80 % риск да развият тежка сърдечна декомпенсация и рискът от смърт се увеличава над 5 %. При ІV клас смъртността през бременността е 25 %.

Симптоми: Общите симптоми на сърдечно съдовите заболявания са: ортопнея, диспнея при физическо натоварване, пароксизмална диспнея през ноща. Тези симптоми сочат за начална декомпенсация на сърцето. Обективната находка е диастоличен шум, промяната на качеството или мястото на систоличния шум, проява на аритмия, хрипове в основата на белите дробове, увеличение размерите на сърцето. Тези обективни симптоми прибавени към споменатите субективни, са сигнал за заплашваща сърдечна декомпенсация. Бременната трябва да се консултира с кардиолог и хоспитализира в кардиологична клиника за диагноза и лечение. При несвоевременно лечение бременната е заплашена от риск да развие белодробен оток.

Ревматични сърдечни болести: Те съставляват 80 % от всички сърдечни органични болести през бременността.
Митралната стеноза е най – честата последица на ревматичния пристъп и този сърдечен порок е 75 % от всички сърдечни болести през бременността. Жени които имат клас І преди забременяването, могат да се влошат според натоварването на сърцето с прогресирането на бременността. Сърдечната декомпенсация, ако се развие такава не е резултат от декомпенсация на левия вентрикул (предсърдие), а е вторична, в резултат на механичното затруднение на кръвотока, постъпващ в левия вентрикул. Това от своя страна повишава венозното и капилярно налягане в белите дробове, което може да причини белодробен застой и белодробен едем. При бременната жена за разлика от небременната с митрална стеноза декомпенсацията прогресира извънредно бързо. Ако състоянието застрашава да премине в клас ІІІ или ІV, се извършва митрална валвотомия, която през бременността по принцип се избягва. Прогнозата не е лоша. Майчината смъртност е около 1 %, детската смъртност около 6 %. Най – доброто време за лечение на митралната стеноза е извън бременността.
Митрална инсуфициенция. Тя е втората по честота при жени с ревматични сърдечни болести. Бременните с митрална инсуфициенция от клас І и ІІ не проявяват склонност към декомпенсация през третото тримесичие както с митрална стеноза. Хирургичната корекция на тези клапни дефекти се извършва извън бременността и само в краен случаи през нея.

Бременност и изкуствена клапа на сърцето: Жени които имат успешно поставена митрална или аортна клапа, сърцето функционира почти нормално и не създава хемодинамични смущения през бременността. При пациентки с клапни протези главен проблем е необходимостта непрекъснато антикоагулантно лечение. Това лечение обаче създава риск от ембриопатии.

Миокарден инфаркт: Той е рядък през бременността, а при млади бременни изобщо. Само 1 % от хоспитализираните жени с инфаркт са под 45 г.. От тях повечето са между 30 и 40 г.. Диагнозата се поставя въз основа на болка в гърдите, перикардно триене и температура. Само серия от ЕКГ-та може да помогне за диагнозата.
Лечението се извършва по правилата на кардиологията. Раждането се извършва по преценка на гинеколога. То може да е вагинално, като се скъси периода на изгонването.
Липсват данни, че бременността предразполага към миокарден инфаркт, даже обратното смята се че е профилактика за инфаркта, поради намалението на периферната съдова резистенция и склонност към вазодилатация в резултат на хормонални влияния – естрогени и простагландини.

Кардиомиопатия през бременността: Става въпрос за кардиомиопатия, която не е съществувала преди бременността. Най често се касае за хипертофична обстроктивна кардиомиопатия вследствие на аортна стеноза. Получава се хипертрофия и дезорганизация на сърдечния мускул, специално на левия вентрикул. Болните се оплакват от стенокардия, синкоп, аритмия или от признаци на сърдечна декомпенсация.

Вродени сърдечни болести: Вродените сърдечни болести са все по – често срещани през последните десетилетия. С въвеждане на хирургичното лечение много жени с коригирани сърдечни пороци достигат репродуктивна възраст, забременяват и раждат.
Септален дефект на предсърдието и вентрикула. Когато такъв дефект е оперативно коригиран, без друга органична болест на сърцето, бременността и баждането не създават съществени затруднения.
Цианотични сърдечни пороци. От всички цианотични пороци тетралогията на Фало е над 50 %. След оперативно коригиране репродуктивната прогноза на тези жени се подобрява.
Коарктация на аортата. Представлява стеснение до пълно затваряне на лумена на аортата в истмичната й част. Това е сравнително чест сърдечен порок. Усложнения на бременността при неоперирана коарктация на аортата са хипертония, дисекираща аневризма, сърдечна слабост, белодробен оток, инфекциозен ендокардит. През бременността не винаги може да се определи прогнозата. В ранните срокове бременността трябва да се прекъсне, а болните се съветват да не забременяват.
Пролапс на митралната клапа. Заболяването се диагностицира чрез ултразвук. Някои специалисти смятат, че няма вредно влияние върху протичането на бременността, а според други е рисков фактор за инфекциозен ендокардит. Повечето от случаите са безсимптомни. Съществува фамилна обремененост за това заболяване. Липсват данни, че бременността повишава риска от поява на пролапс на митрална клапа. Не е нужно специално лечение през бременността.

Лечение на сърдечно болните бременни. Лечението се определя от функционалното състояние на сърцето, според класификацията.
Поведение при клас І и ІІ. С много малки изключения жените от клас І и повечето от клас ІІ износват бременността си. Те са под непрекъснато наблюдение от кардиолог през бременността си за евентоално ранно откриване на признаци на сърдечна декомпенсация. През бременността сърдечното състояние може да се промени и бременна от клас І или ІІ в началото на бременността да премине в клас ІІІ или ІV. Бременните трябва да прекърват на легло по 10 часа през ноща и поне по 2 – 3 през деня. Може да извършват лека домакинска работа без да се натоварват. Да се пазят от инфекциозни болести. Самата бременна и лекарят в женската консултация трябва да внимават за появата на първите признаци на декомпенсация: кашлица, задух при лека физическа работа, поява на отоци на краката, тахикардия, хрипове в основата на белите дробове. Раждането при тези бременни е по преценка на гинеколога, но няма причина да не е нормално – вагинално раждане.
Клас ІІІ. Ако жената няма категорично желание за деца, терапевтичния аборт в ранните месеци е най – показателното поведение. Продължаването на бременността е свързано с висок риск за живота на майката. Това трябва да се обясни добре пред жената и близките й. При ранно и адекватно клинично лечение майчината смъртност сред клас ІІІ не е по – висока, отколкото за цялото население. Раждането е по преценка на гинеколога.
Клас ІV. При наличието на изразена сърдечна декомпенсация, раждането с всеки метод е свързано с висок риск от смърт на майката. През първите три месеца терапевтичния аборт е задължителен.

Още новини