Отитис медиа (възпаление на средното ухо) може да бъде остро и хронично. Обикновено за хроничен процес се говори, когато инфекцията персистира по-дълго от 3 месеца.
При всички изследвания е установено, че евстахиевата тръба (ЕТ) заема централно място в патогенезата на всички форми на среден отит. Дисфункцията на евстахиевата тръба може да е от анатомична обструкция или от функционална. Анатомичната обструкция най-често е причинена от възпаление на лигавицата на тръбата или външна компресия от тумор или голяма аденоидна вегетация.
Функционалната обструкция най-често се появява, когато има дисфункция на мускулите на евстахиевата тръба или когато има недостатъчно развита хрущялна част, като това най-често се среща при кърмачетата и малките деца.
Нормалната функция на ЕТ също зависи от цилиарната функция на нейната лигавицата и оттук следва, че всяко състояние, което рефлектира на мукоцилиарния клирънс, каквито са вирусните инфекции, бактериалните токсини или наследствените заболяваня, може да предразполага към остър среден отит.
Класификация
В литературата има най-различни класификации на средния отит. Като най-обща класификация се приема:
Остър среден отис (otitis media acuta)
– Гноен среден отит.
– Негноен среден отит.
– Рецидивиращ.
Хроничен среден отит
Гноен среден отит, който се дели на:
Туботимпанален отит.
Холестеатом.
– Негноен хроничен среден отит.
Серозен отит (Otitis Мedia with Еffusion – OME)
Най-важната причина за високата честота на отитите на средното ухо при кърмачета е самата анатомия на евстахиевата тръба и клетъчната система на мастоидния израстък.
При децата ЕТ се различава от тази на възрастните. Тя е по-широка, по-къса и с по-дълга костна част и лежи почти хоризонтално, като tuba auditiva, protympanium, pars nasalis pharingis се намират в една и съща равнина. За разлика при възрастните, ostium pharingeum tube auditiva лежи по-ниско – на височината на мекото небце и липсва torus tubarius; прилича на къс и широк ушен спекулум. При около 50% от новородените липсва septum canalis musculotubarius и m. tensor tympani проминира в тубарния лумен. В лигавицата на ЕТ се намират повече серомукозни жлези, а в субмукозата около фарингеалното устие се образуват струпвания от лимфни елементи, познати като tonsila tubaria. Поради всички тези анатомични различия, много по-често има дисфункция на ЕТ и оттам и възпаление на средното ухо при кърмачетата.
В мастоидния израстък се намира система от клетки, които са свързани една с друга и с тъпанчевата кухина. При новородените се намира само една клетка – antrum, която се съобщава с тъпанчевата кухина чрез aditus ad antrum. Пневматизацията започва веднага след раждането и завършва към петата година. В зависимост от степента на пневматизация мастоидният израстък се дели на: пневматичен, диплоетичен и склеротичен тип. Склеротичният тип се среща при 20% от хората. Колкото е по-добра пневматизацията, толкова е по-малка промяната в налягането. Това обяснява склонността към тубарна дисфункция при хора (включително и кърмачета) с редуцирана пневматизация на мастоидния израстък.
Усложнения на средните отити при кърмачета
Мастоидити при кърмачета
Фактът, че мастоидната пневматична система е част от средното ухо говори, че винаги когато има възпалителен процес в средното ухо в някаква степен има възпаление и в мастоидния израстък. В повечето случаи тази инфекция не прогресира и не се изразява клинично. При кърмачетата поради анатомичните особености на мастоидната система, споменати по-горе, вероятността да се развие мастоидит е по-голяма поради това, че е развита само една клетка – antrum от мастоидния израстък и те се наричат отоантрити.
Отоантритът е заболяване на средното ухо, при което възпалителният процес обхваща не само лигавицата, а и подлежащата кост на мастоидния израстък. Във връзка с патоанатомичната находка и клиничната картина се различават две форми на отоантрит – манифестна и латентна.
Най-честите причинители на отоантрита са патогенните стафилококи, хемолитичните стрептококи, бактериум протеус, пневмококи и др. Предпоставките за преминаването на възпалителния процес от лигавицата към коста са няколко:
– Биологичната обусловеност на лигавицата на средното ухо.
– Лигавицата на мастоидния израстък е в интимна връзка с коста, тъй като тя е периост на клетъчната система на процесус мастоидеус и това обуславя по-лесното преминаване на инфекцията към коста.
– Коста на мастоидния израстък при кърмачетата е с липсваща или ограничена пневматизация.
– Защитните сили на кърмачето са смутени.
– Антибиотици са давани безразборно по различни поводи.
– Микрофлората е силно вирулентна.
– Има вътреболнична инфекция.
– Коста на процесус мастоидеус е инфектирана по кръвен път като резултат на далечна инфекция в организма. Това важи особено за латентната форма.
Манифестен отоантрит при кърмачета
Манифестният отоантрит обикновено се развива в нормотрофични, естествено хранени кърмачета със сравнително добра пневматизация на мастоидния израстък.
Патоанатомично за него е характерно, че се развива като остит – с образуване на първо време на емпием на антрума. Впоследствие поради стапянето на костните прегради се оформят отделни гнойни кухини, които се сливат помежду си и образуват емпием на процесус мастоидеус. При тази форма често се оформя на първо място ретроаурикуларен абсцес и на второ място при добра пневматизация на proc. zygomaticus може да се развие остър зигоматит.
Общи симптоми – висока температура, интоксикация и нарушено хранене.
Локални симптоми – гноетечение от ухото (обилно), инфилтрация на тъпанчето, спадане на горно-задната стена на външния слухов проход и ретроаурикуларни изменения.
От допълнителните изследвания се прави рентгенова графия на мастоидния израстък, а от кръвните изследвания се установява умерена левкоцитоза и повишена СУЕ.
Диференциална диагноза се прави с отитис екстерна циркумскрипта и ретроаурикуларен аденит.
Лечение – при острия манифестен мастоидит винаги се опитва консервативно лечение, като се прави широка парацентеза на мембрана тимпани и се прилага енергично общоукрепващо лечение, антибиотици в максимални дози, физиотерапия. Ако до 4-5 дни състоянието на детето не се подобри, се преминава към оперативно лечение – антротомия.
Латентен отоантрит
Обикновено се развива при кърмачета под 6-месечна възраст или при по-големи деца със силно увредено общо състояние от други заболяваня. Характерното за тази форма е, че протича много дискретно с оскъдна симптоматика и много често изненадва с тежко усложнение.
В етиопатогенезата важна роля играят следните фактори:
– Липсваща или непълна пневматизация на proc. mastoideus.
– Често инфектиране на детето.
– Изкуствено хранене, недохранване и прехранване на детето.
– Конституционално обусловена слабост на лигавицата на средното ухо.
– Наличие на обилно количество миксоматозна тъкан.
– Лошо лекуван остър отит или манифестен отоантрит.
Патологоанатомично се наблюдава остеомиелит на мастоидната кост – бавен деструктивен процес, който обуславя възможността за тромбоза на малки и по-големи кръвоносни съдове, а оттам и метастазиране на процеса в далечните органи.
Клинична картина – основно от клиничната картина се наблюдава обща симптоматика – диария, повръщане, намаляване на телесната маса, интоксикация. От страна на нервната система при латентния отоантрит има изразен хипертонус на мускулатурата. Той е причината за напрегнатия, уплашен израз на лицето (като човек, очакващ удар с нож в гърба), диригентска ръка.
Местната симптоматика е много оскъдна, дори някои автори твърдят, че латентният отит може да се прояви с напълно нормална тъпанчева мембрана. Обикновено тъпанчевата мембрана е матова с добре видими анатомични подробности, но без светлинен рефлекс. Друг много важен белег е изглаждането на областта около proc. brevis. Дължи се на образуването на гранулации по лигавицата около късия израстък на чукчето. Много рядко се наблюдава спадане на горно-задната стена на външния слухов проход.
При латентния отоантрит парацентезата се използва не само като лечебна, а и като диагностична процедура. Липсата на характерния пукот и измененената консистенция на мембраната дават убедителни данни за наличието на възпалителен процес в средното ухо. Когато при натиск върху трагуса детето плаче, това не е убедителен белег.
Лечение – единственото надеждно лечение на латентния отоантрит е оперативното лечение – широка антротомия с почистване на цялата клетъчна система на мастоидния израстък, извършена под енергична антибиотична защита. Успоредно се провеждат реанимационни мероприятия.
Петрозити
Това е усложнение, което се проявява при манифестния и латентен отоантрит и може да бъде остър и хроничен. Инфекцията се предава по кръвен път или директно при разширяване на инфекциозния процес. Класически петрозитът се изявява с отореа в комбинация с ретробулбарна болка. Поради високия процент на интракраниално разпространение на процеса петрозитите се лекуват задължително оперативно с енергична антибиотична терапия.
Парализа на лицев нерв
Има два механизма, по които отоантритите повлияват n. facialis: като резултат от локалните бактериални токсини и директното притискане на нерва от страна на холестеатома или гранулационната тъкан.
Супуративен лабиринтит
Понякога средните отити могат да причинят и инфекции на вътрешното ухо и обикновено се разпространяват през кръглото прозорче, от което резултатът е супуративен лабиринтит. Заболяването се проявява със загуба на слуха, световъртеж, нистагъм и повръщане.
Тимпаносклероза
Тимпаносклерозата се характеризира с хиалинизация и натрупване на калциум в мембрана тимпани, средното ухо или и в двете. Появява се в резултат на възпалителен процес или травма. Типично се проявява с бели плаки по тимпаналната мембрана. Ако в процеса са инволвирани и слуховите костици, тогава те се имобилизират и се проявява със загуба на слуха.
Вътречерепни усложнения
Честотата на тези усложнения в днешно време е значително намалена поради достъпната антибиотична терапия. Въпреки това, интракраниалните усложнения се развиват и имат висок риск за живота на пациентите. Поради това от съществено значение е ранното разпознаване и ранното започване на терапия. Най-често срещаните ранни симптоми на вътречерепните усложнения са постоянно главоболие, температура, вратна ригидност, раздразнителност и епилептични пристъпи със загуба на съзнание.
Като най-чести усложнения се явяват менингитите, интракраниалните абсцеси (мозъчен абсцес, субдурален абсцес, екстрадурален абсцес), отитен хидроцефалус. Тези усложнения ще бъдат разгледани отделно в друга статия.
Източник: МедИнфо
Автори: Д-р Д. Златков, д-р В. Кюлев, д-р Г. Георгиева, д-р И. Манев, д-р Г. Трифонов, д-р А. Гацов
Клиника по УНГ, „Болница Токуда” – гр. София
