1 Профилактични ваксини. В класическите ни представи ваксините целят профилактично действие настъпващо преди репликацията на инфекциозния агент. Това действие може да се изразява във:
3.1.1. Предпазване (предотвратяване) на дадена инфекция при среща с инфекциозния агент. Типичен пример е ваксината срещу хепатит В за новородени, както и повечето антибактериални ваксини (без БЦЖ);
3.1.2. Модифициране на протичането на дадена инфекция (обикновено по-леко протичане). Типичен пример е леко протичащо грипоподобно боледуване след ваксиниране с противогрипна ваксина;
3.1.3. Предотвратяване на фатални за живота усложнения. Например при използване на противогрипна ваксина от възрастни или имунокомпрометирани пациенти значително се намалява рискът от животозастрашаваща пневмония, противобясната ваксина предотвратява смъртоносното засягане на централната нервна система, ваксината срещу рубеола предотвратява аномалии у фетуса.
В горецитираните примери (3.1.2 и 3.1.3) срещата с инфекциозния агент не се предотвратява, а се намалява директното му действие или не се допускат индуцирани от него тежки последствия.
2 Терапевтични ваксини при инфекциозни и неинфекциозни заболявания
Терапевтичните ваксини са подходящи само за инфекциозни заболявания с хронично протичане, при които от експозицията до клиничната манифестация минават месеци и години. Те целят да подпомогнат развитието на имунния отговор на гостоприемника най-често в случаите, когато антигенът не е представен или когато сама¬та инфекция потиска имунния отговор. HIV, Helicobacter pylori херпесните вируси са инфекциозни агенти, при които терапевтичните ваксини са особено необходими. При HIV инфекцията вирусът раз-рушава СD4 клетките, необходими за функционирането на В-клетките и СD8 клетките. Усилията са насочени към ново индуциране на активността на цитотоксичните Т-лимфоцити (CTL) срещу вирусни антигени, която постепенно изчезва с отслабване на имунния отговор , но частично се възстановява от антиретровирусната терапия. Вероятно терапевтичната ваксина ще се прилага на фона на антивирусна терапия, като впоследствие активираните Т-клетки се предвижда да разрушат латентно инфектираните клетки, когато терапията се спре и вирусът отново започва усилено да се реплицира. При Helicobacter pylori усилията са насочени към прекъсване на хроничното възпаление на стомаха чрез индуциране на хуморален и клетъчен имунен отговор локално, на мястото на размножаване на бактерията. Създаването на такава ваксина обаче все още е във фазата на изпитания на експериментални животни. В ход са начални изпитания и на терапевтична противотуберкулозна ваксина.
Oт особен интерес са перспективите за противораковите ваксини. От гледна точка на ваксините новообразуванията могат да се разделят на два типа:
А. Карциноми, директно свързани с вирусна инфекция– първичен карцином на черния дроб – с хепатит В инфекция, Капоши сарком – с херпесвируси, генитални карциноми – с някои щамове папиломни вируси и др. В тези случаи се очаква ваксината срещу съответния вирус да предотврати туморогенезата. Така например резултатите от използването на ваксината срещу хепатит В за профилактиране на първичния карцином на черния дроб са окуражаващи. Ваксинирнето на деца (6 – 14 г.) в Тайван с ваксина срещу хепатит В е довело до намаляване с 50% на последващото развитие на първичен хепатоцелуларен карцином, а смъртността от него е спаднала със 70%. Обещаващи са и опитите с терапевтична ваксина срещу човешкия папиломен вирус (НРУ). Счита се, че за да е успешна, терапевтичната ваксина трябва да провокира както НРУ специфичния цитотоксичен клетъчен отговор, така и отговор от типа забавен тип свръхчувствителност. Така например инжектирането на препарат, съставен от вирусоподобни частици, съдържащи 1 -антиген на НРУ щамове 6 и 11, е индуцирало силно изразен антитялов отговор, придружен с пълна регресия на генеталните брадавици в 22 от 33 жени.
Б. Вторият тип карциноми, какъвто е злокачественият меланом, се развиват спонтанно. При тях се експресират ендогенни туморни антигени – неоантигени. Тези антигени не се разпознават от имунната система и са летални за клетките, които ги носят. Имуно-терапията в този случай е проблематична, но има основа за оптимизъм. Редица неоантигени вече са идентифицирани. В малобройни клинични изпитания, при които чрез различни имунизационни протоколи се формират комплекси туморен антиген – специфични CTLs, е била постигната пълна или частична ремисия на тумора в около 30% от пациентите. Следваща цел е този процент да се повиши чрез генериране на силен и перма¬нентен цитотоксичен Т-отговор срещу няколко тумор-асоциирани антигени. Особено обещаваща изглежда ваксинацията с дендритни клетки от пациент с меланом, натоварени с убити алогенни меланомни клетки.
За да бъде пълна картината за предназначението на съвременните схващания за ваксините, ще споменем и за опитите за третиране на автоимунни заболявания. В стадий на клинични изпитания например са опитите при захарния диабет тип 1 ( веждане на инсулин), при мултиплена склероза (мукозно въвеждане на миелиновия протеин), при ревматоиден артрит (въвеждане на колаген тип 2), при увеит (въвеждане на ретинален антиген) и др. Трябва да признаем, че резултатите са твърде противоречиви. Много вероятно е решаващо за успеха (а и за изпитанията) да се окаже подбирането на лица с повишен генетично обусловен риск от съответното“заболяване или лица в началния стадий на съответното автоимунно заболяване. Като че ли най-напреднали и успешни са опитите при захарния диабет тип 1 (III стадий на клинично изпитание). Целта тук е да се редуцират възпалителните реакции спрямо антигените на панкреаса, вкл. инсулина, което води евентуално до разрушаване на панкреаса. Парадоксалното е, че профилактичното въвеждане на тези антигени по различни пътища в отсъствие на костимулаторни цитокини стимулира Т-клетките, супресиращи възпалението. Триумфът е, разбира се, създаването на ваксината КОПОЛИМЕР 1 срещу рецидивиращо-ремитентната форма на мултиплена склероза. Тя се основава на сходството й с миелиновия протеин – един от главните виновници за възникването на мултиплената склероза. Тази ваксина е одобрена в Северна Америка и в над 40 други страни.
Работи се и по имунизация срещу холестерол при атеросклерозата, срещу отделни наркотици при венозни наркомани, срещу хормони с цел контрацепция. Особено интересни са все още експе рименталните резултати при болестта на Алцхаймер. Както вече известно, тя възниква в резултат на образуването на белтъка амилоид (3-пептид. Този белтък формира плаки в мозъка на болните и умствените функции бързо намаляват. Ранното имунизиране на трансгенни мишки, експресиращи ДНК, която кодира този белтък, е довело до предпазване от образуването на плаките и последващото увреждане на мозъка. Нещо повече, дори ако ваксината се въведе след образуването на плаките, настъпилите мозъчни промени изчезват. Надеждите за предотвратяване и успешно лечение на тази страшна болест се увеличават.
3 Видове ваксини според преследваните цели
Говорейки за предназначението на ваксините, следва да ги разделим според целите, за които те се използват:
А. За масово приложение. Тук трябва да отделим специално място на въпроса за колективния имунитет. Изработването и наличието на колективен имунитет при инфекции, чието предаване е от човек на човек, довежда практически до затрудняване или дори до невъзможност за инфекциозния агент да се реплицира, респ. да се предава. При висок имунизационен обхват (най-добре над 95%) е възможно да се мисли за елиминация или дори ерадикация на дадено заболяване. Както вече споменахме, единствената инфекция засега, обявена за ерадикирана от СЗО, е вариолата. Полиомиелитьт е следващата инфекция, към която СЗО успешно насочва усилията си за ерадикиране. Американският, Тихоокеанският и Европейският региони вече са обявени от СЗО за зони, свободни от полиомиелит. Благодарение на грандиозните успехи на ЕРI към СЗО днес в имунизационните календари на развитите страни са включени ваксините срещу т.нар. ваксинoпредотвратими заболявания, а целта тези заболявания, както и усложненията, причинени от тях, да бъдат силно редуцирани, изглежда съвсем реална (вж. при ваксините). В това се заключава социалният смисъл и значение на постиженията на ваксинологията за предпазване на цялото общество или общност от съответното инфекциозно заболяване. Обратно, последиците от снижаване на имунизационния обхват могат да бъдат опасни и трагични. Един от ярките примери за това е епидемията от дифтерия в бившия СССР през 1994 г. Поради намаляване на обхвата на първичната имунизация при децата и реимунизацията при възрастните заболяванията от дифтерия нарастват от 838 през 1989 г. на 50 000 през 1994 г. с 1700 смъртни случая. Регистрирани са и 29 вносни заболявания от дифтерия в Европа и 2 в САЩ сред работещите там по това време.
Б. Предназначени за населението на райони с ендемично разпространение на дадена инфекция – напр. на жълта треска.
В. Предназначени за определени контингенти, изложени на висок риск от дадена инфекция поради местоживеене, професия, възраст, рисково поведение, пътуване в ендемични райони – напр. Използване на ваксина срещу Кримска-Конго хеморагична треска в ендемични райони, срещу жълта треска при пътуване в Субсахарска Африка, ваксина срещу хепатит Б за медицински работници и др.
Г. Предназначени специално за контрол на епидемии – напр. полиомиелитна ваксина, ваксина срещу вируса на хепатит А и др.
Д. Предназначени за единично приложение най-често на терапевтични ваксини в случаи на инфекции и/или заболяване – напр. стафилококова ваксина или противохерпесна ваксина. Всъщност стафилококовата ваксина се използва все по-рядко поради обещаващите резултати от приложението на мупироцина за лечение на стафилококовото носителство.
Според механизма на индуциране на заболяване от причинителя вирусните и бактериалните ваксини се разделят, както следва:
Вирусни:
• При инфекции, протичащи с виремия – едра шарка, жълта треска, морбили, паротит, рубеола, полиомиелит, варицела, вирусен хепатит А и В, японски енцефалит, кърлежов енцефалит
• При инфекции, протичащи с мукозна репликация – грип, ротавирусни инфекции
• При инфекции, протичащи с невронна инвазия – бяс
Бактериални:
• При инфекции, протичащи с бактериемия – Haemophilus influenzae type В (Нib), менингококова, пневмококова, тифоидна
• При инфекции, протичащи с мукозна репликация – коклюш
• При инфекции, протичащи с производство на токсини – дифтерия, тетанус, холера, антракс
• При инфекции, протичащи с репликация в макрофаги – БЦЖ
Вижда се, че и трите вида имунитет – клетъчен, хуморален и мукозен, в зависимост от инфекциозния агент вземат участие в създаването на ефективен отговор.
Автори: Проф. Д-р Р. Аргирова и д-р Р. Комитова
